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Residenzialità Leggera e Territorialità

Il contesto istituzionale
Gli operatori
Sostenibilita'
Prospettive

La nostra ricerca è scaturita

  1. dalle linee di sviluppo indicate nel Piano Regionale di Salute Mentale 2002-2004 della Regione Lombardia, frutto di un lavoro d'équipe al quale hanno partecipato circa 100 esperti tra psichiatri, psicologi, rappresentanti delle associazioni delle famiglie dei malati mentali, delle associazioni di volontariato e del mondo del lavoro. Il Piano, consultabile da chiunque sul sito della regione, è un documento complesso che, oltre a fornire informazioni e dati utili, ha toccato numerosi snodi critici suscitando non poche polemiche. Noi vi faremo riferimento quasi esclusivamente in merito alla questione della residenzialità.
  2. dalle esigenze espresse durante i colloqui con i gestori e gli psicologi che hanno in carico i 60 posti letto privati accreditati in comunità a media e alta protezione presenti nella città di Milano

Questo scritto non ha l’intenzione di esaurire la questione "residenzialità leggera", è stato piuttosto concepito come uno studio aperto ed uno spunto per altre ricerche e progetti. Qualsiasi critica, consiglio o integrazione è pertanto non solo bene accetta ma auspicata.

 

1) Il contesto istituzionale:

 

La situazione

Il numero dei posti letto nelle strutture residenziali psichiatriche dal P.R.S.M.:

    • 2054 alta assistenza (CRA, CPA)
    • 507 media assistenza (CRM, CPM)
    • 223 bassa assistenza (CF, CA, AA)

La normativa regionale prevede la dimissione dalle comunità a media/alta assistenza entro 18 - 36 mesi. In alcuni casi rinnovabili. I pazienti stabilizzati con un sufficiente grado di autonomia vengono indirizzati verso le comunità a bassa assistenza. Risulta palese la discrepanza di offerta tra alta e bassa protezione.

Il gap tra domanda e offerta diviene ancora più significativo se guardiamo all’incidenza dei malati psichiatrici nella città di Milano che è di uno su mille annuo. Circa 2000 nuovi pazienti di asse primo (malati gravi) all’anno. La stessa cifra riguarda i disturbi di personalità, che però hanno tempi di degenze più brevi. Per fare un esempio: ogni anno una delle realta' intervistate (40 posti letto) dimette massimo tre pazienti e riceve circa 40 richieste che invia ad altre strutture. (40 – 3 + 40 – 3 + 40…).

A questo si aggiunge un altro elemento critico. La città di Milano sostiene gli oneri per la degenza di 956 residenti in strutture residenziali. Di questi solo 250 stanno a Milano. Gli altri risiedono in altri posti fuori dalla città. Poi, entro i termini di legge (cfr. PRSM), dovrebbero tornare, ma anche in questo caso il ‘dove’ rimane una questione aperta.

All’interno della strategia in atto di riforma della residenzialità psichiatrica, la Regione Lombardia promuove perciò lo sviluppo di appartamenti in R.L. sia a livello programmatico (P.R.S.M., Delibera 42/21) sia finanziando alcuni progetti pilota per studiare i criteri da emettere a livello legislativo, soprattutto in riferimento alla sostenibilità economica.

 

La normativa

La Delibera 42/21, del 28.2.2007, delle coordinate indicative, ma non è prevista alcuna disposizione attuativa. I costi vengono divisi in due quote:

    • Quota sanitaria a carico della ASL 45 euro a paziente al giorno (retribuzione operatori sociosanitari).
    • Quota sociale a carico del paziente, della famiglia o del Comune di residenza (vitto e alloggio).

Quanto alla tipologia si fa riferimento a piccole unità abitative (max 5 posti per due unità, totale 10), relativamente vicine ai cps, i quali mantengono la presa in carico del paziente. Questo tipo di unità abitative promuove l’autonomia dei pazienti, i quali sono tuttavia supervisionati da operatori sociosanitari, soprattutto educatori e psicologi, presenti nei momenti critici del giorno.

N.B. Tali strutture saranno di due tipi, a seconda delle tipologie di malati psichiatrici e della fascia d’età:

    • strutture a tempo indeterminato che accoglieranno soggetti stabilizzati ma con scarse probabilità di essere dimessi dal circuito psichiatrico. Età indicativa 35-60 anni.
    • strutture a tempo determinato, più dinamiche, rivolte ad utenti più giovani e con patologie meno gravi, che necessitano di periodi di accompagnamento limitati. Età indicativa 25-35 anni.

Si tratta di strutture con caratteristiche sociali o socio-assistenziali e non sanitarie, svincolate dall’accreditamento, ciononostante l’accreditamento dell’ente gestore è condizione necessaria per il convenzionamento con le ASL. Ciò significa che l’appartamento può non essere accreditato, mentre il gestore deve esserlo.

La delibera non esclude la possibilità, da parte dell’ospedale o del privato accreditato, di dare in appalto a terzi la gestione della struttura. Questo sotto il profilo della sostenibilità comporta però costi maggiori: se gli operatori vengono dalle comunità si risparmia e si garantisce una migliore continuità terapeutica.

In sostanza l’obiettivo della 42/21 è quello di riqualificare le strutture a bassa protezione (77 euro al giorno) come residenzialità leggera. Quindi, raddoppiare i posti senza stanziare nuovi fondi.

Come hanno risposto le comunità alla riqualificazione? Le cooperative e gli ospedali hanno risposto rifiutando compattamente di riqualificarsi. Non essendo stati stanziati fondi per l’aumento delle strutture, raddoppiare i posti significherebbe aumentare il lavoro senza liberare nessuna risorsa.

Allo stesso tempo però è importante sottolineare come l’elevata incidenza dei malati psichiatrici congiunta al considerevole sovraccarico dei cps apra un mercato che fa gola a molte a persone, anche senza scrupoli.

 

2) Gli operatori:

Ad oggi abbiamo incontrato numerosi operatori del settore, e in particolar modo gli esponenti di quattro dei cinque soggetti accreditati nella gestione di comunità terapeutiche:

    • Filo d’Arianna, cooperativa che gestisce 31 dei 60 posti letto accreditati in comunità a media/alta protezione, più un centro diurno a Monza.
    • C.r.e.a., cooperativa che ha in appalto alcune strutture psichiatriche dell’ospedale Niguarda (40 posti letto) e gestisce una comunità accreditata, un centro diurno e due appartamenti in residenzialità leggera.
    • Eos, società che gestisce le comunità terapeutiche della fondazione Lighea: 3 comunità a media intensità, 1 centro diurno e 3 appartamenti in residenzialità leggera (tot 10 posti letto), questi ultimi finanziati dalla regione Lombardia ("progetto innovativo").
    • Cima, comunità ad alta protezione del gruppo Redancia, che ospita 19 psichiatrici in zona Lotto.

La residenzialità leggera risponde a un bisogno riconosciuto dalla quasi totalità dei nostri interlocutori che, tenuto conto degli interessi economici in gioco, si articola attraverso due coordinate fondamentali:

    • da una parte: la palese discrepanza di offerta tra alta e bassa protezione, preclude ad alcuni pazienti, soprattutto giovani o in età lavorativa, un percorso riabilitativo in grado di condurli al di fuori del circuito psichiatrico.

    • dall’altra: un confronto in atto sulle strategie cliniche comunitarie, che, a detta di molti, seguono politiche centrate sull’ospedalizzazione e ghettizzazione del malato.

Circa quest’ultimo punto molto rilievo è stato dato alla politica ‘centralizzante’ della psichiatria milanese. Spesso infatti le comunità e le strutture riabilitative sparse sul territorio non offrono ai pazienti la possibilità di uscire da un contesto clinico e assistenziale. In molti centri diurni, per esempio, il 70% degli operatori sono infermieri, il resto educatori e il responsabile è di solito un medico. L’organico e gli spazi adibiti concorrono a disegnare il profilo di un vero e proprio reparto ospedaliero. Manca la possibilità di realizzare piani di trattamento individuali (tra l’altro previsti dal Piano di Salute Mentale).

La residenzialità leggera, anche sotto il profilo della sostenibilità, dovrebbe perciò essere inscritta all’interno di un discorso più ampio che investe la cosiddetta questione della territorialità.

Più del 90% delle risorse della Regione infatti sono investite nella cura, molti operatori però segnalano la necessità di integrare la riabilitazione, attraverso il raggiungimento di una semiautonomia da parte dei pazienti, non solo per mezzo di appartamenti semiautonomi, ma anche grazie ad attività ricreative e operative svolte all’esterno dei centri, in laboratori o presso cinema, piscine e, non da ultimo, per mezzo di tirocini mirati e inserimenti lavorativi duraturi. In questo senso all’esigenza di aprire nuove strutture si affianca quella di articolare un lavoro di mediazione, una rete di attività tra le comunità e la città di Milano.

Da notare infine come l’impostazione di queste politiche psichiatriche non riguardi solo la Lombardia, ma sia riscontrabile per esempio anche in Emilia Romagna, dunque a prescindere dall’orientamento politico delle Regioni.

 

3) Sostenibilità

 

Sostenibilità economica

Al fine di tracciare un modello di sostenibilità per la residenzialità leggera abbiamo diviso i costi in tre quote:

Quota abitazione. Considerando i prezzi estremamente elevati degli affitti nella città di Milano, la residenzialità leggera risulta fattibile là dove si abbassi radicalmente, o possibilmente si elimini, la voce ‘abitazione’. In questo caso la retta a carico del paziente oscillerebbe tra 500-700 euro mensili.

Quota sanitaria. Gli operatori socio-sanitari, in media, sono presenti cinque giorni su sette (2-3 h), più disponibilità 24h su 24h. Sembra perciò che la cifra ipotizzata dalla delibera (€ 45 al giorno per paziente) possa coprire le spese operative.

Quota sociale. Il resto dei fondi necessari per coprire le spese di vitto e alloggio ammonterebbe intorno a 500-700 € e potrebbe essere coperto:

    • dalle pensioni di invalidità dei residenti
    • dalle famiglie
    • dal comune di residenza (più facilmente se fuori Milano)
    • e raramente dalla ASL (in seguito a ingiunzione da parte del tribunale)

In riferimento alla questione degli alloggi oltre a donazioni da parte di enti erogatori esiste la possibilità di contattare l’ALER che ha realizzato nel 2005 il progetto Costruiamo Insieme per promuovere, attraverso associazioni e coop, l’autoristrutturazione di case in cambio di locazioni calmierate.

 

Sostenibilità ‘operativa’

La sostenibilità degli appartamenti dovrebbe essere pensata anche da un punto di vista riabilitativo, in particolare per le strutture a tempo determinato (vd. sopra). Alcuni pazienti semiabili e in grado di lavorare potrebbero infatti perseguire, entro certi limiti, la propria autonomia con una retribuzione che permetterebbe loro di pagare parte del canone e del vitto.

Da segnalare inoltre il carattere ‘singolare’ implicito nei progetti di residenzialità leggera, i quali richiedono per definizione la messa in atto di trattamenti di tipo individuale, non solo nei confronti dei pazienti, ma anche per quanto riguarda le comunità di riferimento, le quali hanno ubicazioni, storie e approcci molto diversi fra loro.

Nota di precisazione: stante la mancanza di una disposizione attuativa, queste linee generali di sostenibilità presuppongono il convenzionamento ipotizzato dalla delibera 42/21. Diversamente, infatti, strutture simili implicherebbero costi così elevati da essere accessibili solo da parte di pazienti abbienti.

 

4) Prospettive

Lo scopo di questo studio era quello di capire se e come è possibile mettere a punto un modello ‘sostenibile’ di residenzialità leggera. Non consideriamo lo studio completato, ma i suoi risultati suggeriscono di cercare un’altra prospettiva da cui approcciare la questione. Un modello di residenzialità leggera in sé non sembra al momento delineabile. Lo sarà forse

    • dopo il nuovo decreto successivo alla 42/21 previsto per fine anno
    • a dicembre 2008 quando dovrebbero finire i progetti innovativi in corso

Si tratta sicuramente di una questione centrale che però non può essere affrontata direttamente, senza una rete di attività già avviate sul territorio. È emersa infatti la necessità di costruire un percorso articolato per l’inserimento e l’autonomia dei pazienti psichiatrici in grado di coinvolgere non solo le istituzioni e gli operatori del terzo settore, ma anche i famigliari e il mondo dell’imprese.

Da approfondire: l’Italia offre esempi che percorrono strade diverse, in cerca di altre direzioni: oltre al Dipartimento di Salute Mentale di Trieste che ha fatto del lavoro di rete sul territorio uno dei sui punti di eccellenza, è sicuramente Torino un riferimento importante. Nella provincia di Torino sono circa 200 i posti letto accreditati per la residenzialità leggera, contro i circa 20 della città di Milano. A questo si aggiunge lo sviluppo del servizio IESA, esperienza pilota della sanità piemontese di affido eterofamigliare per pazienti psichiatrici. Sono 75 le famiglie che, in dieci anni, hanno partecipato al progetto, coordinato dall'Asl 5 e 34 i dipartimenti di salute mentale che stanno replicando l’iniziativa in tutta Italia.




Norme e documenti di riferimento:
Piano Regionale Salute Mentale 2002-2004
Circolare 49 san 2005
Delibera VIII/4221 28/2/2007

 

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